6 серпня Запорізька обласна рада прийняла два емоційних рішення №№ 58-59, якими звернулася до Верховної Ради, Президента та Кабінету Міністрів з вимогами:
– призупинити другий етап реформування системи охорони здоров’я до 01 січня 2021 року;
– забезпечити бюджетне фінансування для перетворених некомерційних підприємств шляхом субвенцій, державної підтримки тощо;
– профінансувати НСЗУ не менше 5 відсотків ВВП; а також
– нормативно дозволити перетвореним некомерційним підприємствам формувати, затверджувати та надавати платні послуги.
З чим пов’язані ці звернення, які проблеми спіткала галузь охорони здоров’я і чи вони об’єктивні – аналізуємо в цій статті.
Загальновідомим є факт того, що 1 квітня 2020 року стартував так званий «другий етап» медичної реформи.
Юридичною мовою це означає, що з цієї дати відповідно до пункту 4 Перехідних положень Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» 19 жовтня 2017 року № 2168-VIII реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій здійснюється для всіх видів медичної допомоги.
Тобто оплата за фактично надані послуги і, як наслідок, економічна конкуренція закладів охорони здоров’я і лікарів з цього часу стали реальністю для вторинної та третинної ланок медичної допомоги та всіх інших, кого не торкнувся перший етап реформування.
Ми не будемо зупинятися на змісті другого етапу медичної реформи, думках «за» і «проти» неї, політичній і кадровій складовій питання, а також на обговоренні об’єктивних труднощів, пов’язаних з її реалізацією.
Все це, і навіть більше, можна знайти, наприклад, в розгорнутій статті на сайті Радіо Свобода «Новий етап медреформи. Зеленський його зупинив чи ні?»
На початку травня активізувалися панічні повідомлення про можливе зупинення другого етапу медичної реформи.
Цьому сприяло відеозвернення Зеленського, повідомлення Степанова тощо.
Однак в травні нічого не відбулося.
Власне, із самим Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» взагалі нічого не відбулося – він залишається в тому самому вигляді, в якому був на кінець 2019 року, коли про можливе зупинення другого етапу реформи ще не йшлося.
А ось постанова КМУ «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році» від 05.02.2020 р. № 65, яка розкриває зміст закону щодо кроків запровадження медреформи, зазнала деяких змін.
Наприклад, тариф на медичні послуги з надання екстреної медичної допомоги, розрахований на 100 осіб за 9 місяців становив 11661,24 грн.
Цей же тариф за новою редакцією постанови, розрахований на 100 осіб з 01.04.2020 р. до 30.06.2020 р. залишився на рівні 11661,24 грн., а з 01.07.2020 р. по 31.12.2020 р. збільшився до 16393,7 грн.
Аналогічним чином на період з 01.07.2020 р. по 31.12.2020 р. збільшилися:
– тариф на медичні послуги з надання медичної допомоги при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах зі 19332,31 грн. до 26947 грн.
– тариф на медичні послуги з надання медичної допомоги при гострому інфаркті міокарда в стаціонарних умовах зі 16001,43 грн. до 30108 грн.
Змінилося співвідношення глобальної ставки та ставки на пролікований випадок у запланованій вартості медичних послуг, яка відшкодовується НСЗУ.
Раніше з метою запровадження підходу оплати фактично наданих медичних послуг передбачався більш інтенсивний перехід до ставки на пролікований випадок.
За старою редакцією у червні проліковані випадки ще не мали значення для оплати, а всі 100% відшкодування складала глобальна ставка.
В липні співвідношення мало бути 90% проти 10%.
У серпні – 75% проти 25%.
А з вересня ставка на пролікований випадок уже мала би складати 40%.
Нова редакція змінила це співвідношення, залишивши його до вересня включно на рівні 100% проти 0% і запровадивши для жовтня в розмірі 90% проти 10%, для листопада 80% проти 20%, для грудня 70% проти 30%.
Таким чином, зміни справді дещо уповільнили перехід на нові засади роботи медичних закладів.
Але найголовніше – постанова була доповнена новою главою 31 «Перехідне фінансове забезпечення комплексного надання медичних послуг закладами охорони здоров’я».
В ній передбачено укладення договорів про перехідне фінансове забезпечення із закладами, які уклали договір із НСЗУ про надання вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої), паліативної медичної допомоги, медичної реабілітації, медичної допомоги дітям до 16 років, медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами з квітня 2020 року, за винятком спеціалізованих стоматологічних закладів, центрів громадського здоров’я, санаторно-курортних закладів, центрів первинної медико-санітарної допомоги, лікарсько-фізкультурних диспансерів (центрів спортивної медицини).
Запланована вартість перехідного фінансового забезпечення прив’язана не до пролікованих випадків, а до виконання плану розвитку.
При цьому навіть виконання плану розвитку складає лише 10% у запланованій вартості перехідного фінансового забезпечення.
Тобто теоретично можна зробити висновок про тимчасове та часткове уповільнення другого етапу медичної реформи.
Здавалося б, те, про що говорять противники медичної реформи, почало повільно набувати реальних рис.
Однак, про що ж ідеться у рішенні облради з вимогою призупинити другий етап до 1 січня 2021 року?
По-перше, питома вага невдоволення депутатів присвячена неадекватності тарифів, за якими здійснюється фінансування закладів.
У зверненні стверджується, що вони подекуди до 4 разів занижені від собівартості відповідних медичних послуг.
По-друге, складнощі начебто виникають з програмним забезпеченням медичних інформаційних систем, за допомогою якого вносяться дані про пацієнтів, які отримували медичну допомогу до 25 квітня.
По-третє, обсяг фінансування згідно зі зверненням коливається від 50% до 90%, через що у більшості підприємств не затверджені фінансові плани.
По-четверте, залишаються непрофінансованими видатки на виплату доплати до заробітної плати у розмірі 300% за надання медичної допомоги хворим на COVID-19.
Також облрада звертає увагу на недоцільність існуючого порядку фінансування деяких послуг в певних пакетах та на невизначеності порядку взаємодії між підприємствами та певними службами.
Насамкінець, звертається увага на відсутність фінансування на забезпечення всіма лікарськими засобами, виплату пільгових пенсій, охорону, поводження з медичними відходами, а порядок надання платних послуг невизначений.
З аналізу оприлюднених проблемних питань можна зробити висновок, що не всі вони стосуються медичної реформи взагалі, а більшість із них банально пов’язана з відсутністю достатнього фінансування.
Яким чином цю проблему може вирішити тимчасове призупинення (ще й лише до кінця року) другого етапу медреформи, у зверненні не зазначено.
Що стосується другого звернення, яке міститься у рішенні облради № 59, то воно виглядає ще менш логічно, ніж попереднє.
Нагадаємо, що більшість проблем, озвучених у зверненні про призупинення другого етапу медреформи, депутати схильні пов’язувати з недосконалою діяльністю НСЗУ.
У другому ж зверненні депутати замість вимоги вжити заходів до НСЗУ просять збільшити її фінансування до 5% ВВП, як це і має бути згідно із законодавством.
Виникає питання: так все ж таки ідемо шляхом втілення реформи, збільшуючи та удосконалюючи механізми фінансування, чи зупиняємо реформу, ліквідовуємо НСЗУ і залишаємося без 5%ВВП?
Але найбільшою мірою справжню причину невдоволення облради розкриває вимога «забезпечити бюджетне фінансування для перетворених некомерційних підприємств охорони здоров’я для виконання ними покладених завдань та функцій у разі ненаправлення до них пацієнтів лікарями, що надають первинну (вторинну) медичну допомогу, шляхом (у тому числі) надання субвенцій місцевим бюджетам, передбачення державної підтримки».
Власне депутати хочуть уникнути конкурентного підходу до надання медичних послуг, адже цілком розуміють, що вільної конкуренції з більш самодостатніми, в т. ч. приватними, медичними клініками комунальні підприємства не витримають. Тим паче, що ці приватні клініки, до яких часто переходять найкращі медичні кадри з тих самих комунальних закладів, теж укладають договори з НСЗУ. Станом на травень 2020 року Запорізька область була одним з лідерів за кількістю приватних клінік, які уклали договори з НСЗУ.
Ця обставина спростовує те, що тарифи, запроваджені КМУ, як стверджують депутати облради, є економічно невигідними.
Скоріше за все, питання у менеджменті, кадрах та небажанні прощатися зі старими практиками.
Аналіз рішення – Олександр Пеньков, Tax&Customs Legal Bureau
